Viziunea Hiperdia asupra centrelor de diagnostic imagistic

Propunerile Hiperdia privind îmbunătăţirea activităţii în domeniul
diagnosticului imagistic şi radiologiei din România

Centrele de diagnostic imagistic - între ambulator şi spital

Sumarul ideilor prezentate

• Diagnosticul imagistic (DI) este considerat de OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii) şi de către EHT (Department of Essential Health Technologies) ca tehnologie esenţială în domeniul Sănătăţii.

1. Retrospectivă. Argumente. Suportul legal

Acţiunile propuse în prezentul compendiu au drept scop reglementarea
şi eficientizarea activităţii de diagnostic imagistic din România.
Pentru aceasta considerăm oportună înfiinţarea, prin Ordin de Ministru, a unei Autorităţi Naţionale pentru Imagistica Medicală (ANIM), (alcătuită din reprezentanţi ai Comisiei de Radiologie a MS, CNAS, Asociaţiei Furnizorilor de Servicii Medicale de Diagnostic Imagistic – AFSMDI, Colegiului Medicilor, CNCAN), sub autoritatea Ministrului Sănătăţii şi elaborarea unui Program Naţional de Diagnostic Imagistic (PNDI).

Retrospectivă

Potrivit studiilor, evaluărilor şi recomandărilor OMS (pentru perioada 2002-2007), diagnosticul imagistic face parte din pachetul ETH (Tehnologii Esenţiale pentru Sănătate), iar aplicarea şi extinderea în fiecare ţară membră a OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii) a acestor tehnologii esenţiale constituie o preocupare prioritară, monitorizată de structurile OMS, mai cu seamă în ţările cu performanţe modeste în domeniul sănătăţii.

Din păcate, în România, multă vreme, investigaţiile de imagistică au fost considerate ca investigaţii de « înaltă performanţă » şi adeseori, utilizarea lor considerată ca o practică excepţională, pe cât posibil de evitat.

Dezvoltarea centrelor de diagnostic imagistic a început foarte târziu (abia în anii 1997-1998) prin câteva investiţii private, continuând în anul 2000 cu o campanie de dotare a unor spitale de stat cu un număr mai mare de Computere Tomograf (CT), şi de RMN (Rezonanţă Magnetică).

În anii 2002-2004 au mai fost înfiinţate câteva unităţi private (printre care si clinicile de referinţă « Euromedic ») şi au fost dotate centre de imagistică în spitale publice finanţate de Casele de Sănătate ale Armatei şi respectiv Ministerului Transporturilor.

Aceste investiţii publice s-au realizat pe fundalul unei pregătiri deficitare, ceea ce a determinat întârzieri la punerea în funcţiune, o exploatare neraţională a echipamentelor, staţionări frecvente din cauza defecţiunilor şi a imposibilităţii de susţinere a service-ului.

Se poate constata o dezvoltare nesatisfăcătoare a diagnosticului imagistic, astăzi România situându-se, fără îndoială, pe ultimul loc între ţările membre UE (dintre care vom face şi noi parte de la 1 ianuarie 2007) şi în acest domeniu.

Argumente

Imagistica medicală la nivel mondial şi naţional

Evaluarea pieţei si a necesarului de echipamente de imagistică (anexăm documentaţie privind aceste date, pornind de la date ale OMS şi OCDE) ne oferă imaginea importanţei şi ascensiunii imagisticii medicale.

Se remarcă astfel, în perioada 1995-2005 în ţările Organizaţiei pentru Cooperare Economica si Dezvoltare (OCDE)omediela milionul de locuitori care a ajuns să fie de 14 tomografe şi de 6,65 RMN-uri.

În România, la ora actuală, funcţionează 98 CT-uri (din care 28 numai în Bucureşti) 71 instalate după 2000, 28 de RMN-uri (din care 12 în Bucureşti), 15 instalate după 2000, 24 Angiografe, 20 Gamma Camera.

Potrivit mediei internaţionale, România are nevoie de minim 7 CT-uri şi minim 3 RMN-uri la un milion de locuitori, în următorii 2-3 ani, pentru a ne situa la limita inferioară a clasamentului amintit (aproximativ nivelul Turciei).

În aceste condiţii în România ar trebui să dispună de 66 de RMN-uri şi de 154 de CT-uri, la finele anului 2008.

Reglementari propuse

Pentru a asigura o normalizare în acest acest domeniu în sensul înscrierii pe o traiectorie europeană (în consens cu recomandările OMS), Autoritatea Naţională pentru Imagistică Medicală (ANIM) va elabora şi gestiona Programul Naţional de Diagnostic Imagistic (PNDI), cuprinzând norme şi directive privind :

Argumente legale

Considerăm că nu există impedimente legale cu privire la promovarea acestui concept al cărui scop este să îmbunătăţească calitatea serviciilor şi să reducă semnificativ cheltuielile bugetare.

Analizând LEGEAPRIVIND REFORMA ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII, conform căreia (Titlul 1, Cap 1, Art. 2.6) “Asistenţa de sănătate publică este coordonată de Ministerul Sănătăţii şi se realizează prin toate tipurile de unităţi sanitare de stat sau private, constituite şi organizate conform legii” şi (Titlul 1, Cap 2, Art. 10.1) potrivit căruia “Autoritatea centrală în domeniul sănătăţii publice elaborează proiecte de legi, norme tehnice, reglementări, proceduri şi avizează norme şi alte reglementări ale altor ministere şi instituţii referitoare la activităţi cu posibil impact asupra sănătăţii publice”, considerăm că activitatea de diagnostic imagistic trebuie să dobândească un cadru legal specific.

Propunerea noastră privind serviciile imagistice ca interfaţă între ambulator şi spital se încadrează în prevederile legale în care se menţionează (Cap.5, Art. 29. b.) că “asistenţa medicală de specialitate organizată conform legii, (…) asigură activităţile specifice profilactice şi curative prin cabinete medicale de specialitate, ambulatorii de specialitate, centre de diagnostic si tratament, spitale, centre medicale, centre de sănătate sau alte unităţi de profil, publice sau private.”

În privinţa reglementărilor privind spitalele publice (Titlul 7. Art. 1.2) se specifică faptul că “Spitalul poate fi public, public cu secţii private sau privat. (…), că (Art. 1.3) “Secţiile private ale spitalelor publice sau spitalele private pot furniza servicii medicale cu plata”, (Cap.2. Art. 7.3) “Spitalele se organizează şi funcţionează în funcţie de regimul proprietăţii în:(…) c) spitale publice în care funcţionează secţii private” şi că (Art.9.2) “Spitalele pot avea în componenţa lor structuri care acordă servicii ambulatorii de specialitate, (…) servicii paraclinice ambulatorii”, iar “Furnizarea acestor servicii se negociază şi se contractează în mod distinct cu CAS sau cu terţi în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti sau din fondurile alocate pentru serviciile respective.” Aceste prevederi, alături de Art. 10.4. din Capitolul 2, care menţionează că “Secţia privată se poate organiza în structura oricărui spital public. Condiţiile de înfiinţare, organizare şi funcţionare se stabilesc prin ordin al Ministrului Sănătăţii.”, stau şi ele la temeiul propunerii noastre.

Referitor la degrevarea bugetului sistemului public sanitar de cheltuielile impuse de asigurarea, în condiţii superioare, de serviciilor de diagnostic imagistic considerăm, în acelaşi context privind legalitatea, că prevederile Legii privind finanţarea spitalelor (Cap. 4. Art. 24.4.) sunt din nou relevante în contextul propunerii noastre: “Spitalele publice pot realiza venituri suplimentare din: (…) c.) asocieri investiţionale în domenii medicale ori de cercetare medicală (…), d.) închirierea unor spaţii medicale, dotări cu echipamente sau aparatură medicală către alţi furnizori de servicii medicale. g) servicii medicale, hoteliere sau de altă natură furnizate la cererea unor terţi.”

De asemenea, Art. 30.1.: “Fondul de dezvoltare a spitalului se constituie din surse: (…) e.) sume rezultate din închirieri şi concesionări”, Art.32 (…): “Unităţile spitaliceşti pot încheia contracte privind furnizarea de servicii auxiliare necesare funcţionării spitalului.” şi Art. 36.1 din Capitolul 4, Titlul 7: “Imobilele (…) aflate în administrarea unor spitale publice care se reorganizează şi devin disponibile, precum şi aparatura medicală pot fi, în condiţiile legii, închiriate sau concesionate, după caz, unor persoane fizice sau juridice în scopul organizării şi funcţionării unor spitale private sau pentru alte forme de asistenţă medicală (…)în condiţiile legii.”, ne îndreptăţesc să considerăm că sugestiile noastre privind închirierea, concesionarea unor spaţii din domeniul spitalelor pentru servicii de imagistică şi laborator vor fi evaluate ca atare.

Măsurile propuse sunt în concordanţă cu prevederile Legii concurenţei (Legea nr.21 din 10 aprilie 1996), completată prin Legea nr. 184 din 17 mai 2004 privind aprobarea Ordonanţei de Urgenţă a Guvernului nr. 121/2003 pentru modificarea şi completarea Legii concurenţei nr. 21/1996, şi de Legea nr. 538 din 25 noiembrie 2004 privind modificarea şi completarea Legii concurenţei nr. 21/1996, cu Legea 11 din 29 ianuarie 1991 privind combaterea concurenţei neloiale şi cu Legea nr. 298 din 7 iunie 2001 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 11/1991 privind combaterea concurenţei neloiale.

2. Costurile dezvoltării sistemului de diagnostic imagistic

Efortul investiţional pentru reabilitarea situaţiei ar fi de ordinul a 2-3 sute de milioane Euro, deci un procent semnificativ din efortul de investiţii în Sănătate propus pentru următorii 3 ani, dacă investiţia s-ar face centralizat de către stat.

În cazul în care întreaga investiţie ar fi finanţată de furnizori privaţi de servicii DI costurile de investiţii ar fi preluate prin plata serviciilor, parţial de către CNAS, parţial de către alte case private de asigurări sau pacienţi plătitori.

Situaţia reală se va putea baza pe trei tipuri de structuri CDI:

Este justificat ca în spitalele cu patologie mai simplă să fie instalate echipamente reuzinate de fabrica producătoare, mai cu seamă cele din categoria echipamentelor scumpe: CT, RMN, angiografe, scintigrafe, ş.a.

Aparatele vor trebui să fie asigurate, necondiţionat, cu service-ul firmei producătoare, pentru o funcţionare fără discontinuităţi.

Preţuri şi tarife pe piaţa românească de imagistică

In domeniul imagisticii medicale o importanta deosebita in stabilirea politicilor si strategiilor de preţ o au finanţatorii şi furnizorii pieţei de servicii medicale: CAS-uri, Spitale, Centre (clinici) private.

Diferenţele mari de tarife practicate în prezent pe piaţa serviciilor de imagistica se datorează, pe de o parte inconsecvenţei cu care CNAS a stabilit tarifele bazându-se pe analize nerelevante efectuate în unităţi publice, în care nu au fost considerate cheltuielile de investiţii (amortizarea clădirilor şi echipamentelor), cheltuielile de mentenanţă şi altele similare, precum şi datorită unor distorsiuni introduse de acceptarea plăţilor în sistem de sumă fixă negociată către unii furnizori de servicii DI.

Situaţia actuală din acest punct de vedere se prezintă aproximativ ca în tabelul de mai jos :

Preţuri în lei (RON)

* până la 1 mai 2006 – conform Ordinului nr. 294/27.03.2006 al Ministrului Sănătăţii

3. CDI - Definire, Clasificări, Acreditare / Reglementare

Centrele de Diagnostic Imagistic (CDI) sunt unităţi sanitare publice sau private, cu sau fără personalitate juridică, autorizate şi/sau acreditate conform dispoziţiilor legale în vigoare pentru desfăşurarea de activităţi medicale de specialitate în sistem ambulatoriu, sau/şi spitalicesc, după caz.

Pentru a fi acreditată ca Centru de Diagnostic Imagistic (CDI), o unitate sanitară trebuie să îndeplinească anumite criterii privind structura, dotarea, personalul şi expertiza, programul de activitate şi EMC :

Acreditarea, se va putea face în baza Autorizaţiei Sanitare de funcţionare pe un interval determinat de timp (1-3 ani). În această direcţie,DSP-urile trebuie sa acorde licenţe de funcţionare (in raport cu necesităţile reale de investigaţii imagistice ale zonei).

Condiţiile tehnice, de funcţionare şi criteriile de acreditare vor fi stabilite şi standardizate de Autoritatea Naţională pentru Imagistica Medicală, formată din specialişti, reprezentanţi ai furnizorilor de echipamente şi servicii, reprezentanţi ai CNAS, sub autoritatea Ministrului Sănătăţii.

Centrele de diagnostic vor putea fi clasificate funcţie de echipamentele din dotare, parametrii şi calitatea acestora, calitatea profesională şi numărul resurselor umane, cu referire în special la medici şi tehnicieni, de nivelul de informatizare, etc.

Dotarea minimă a unui CDI va putea fi compusă din : RX, Ecograf, CT.

În funcţie de numărul şi tipurile de echipamente şi servicii oferite, ANIM poate clasifica CDIîn 3 categorii :

În Spitalele Orăşeneşti, Spitalele Judeţene de Urgenţă, în Spitalele Regionale şi în Spitalele Clinice Universitare pot funcţiona Centre de imagistică (CDI) standard, special, sau complexe, conform prevederilor caietelor de sarcini de licitaţie.

4. Plata serviciilor imagistice

Tarifele stabilite vor trebui să plece de la o bază comună atât pentru spitale cât şi pentru ambulator evitându-se astfel cheltuielile nejustificate sau discriminarea operatorilor privaţi faţă de cei de stat. Se propune ca plata pentru necesităţile de investigaţii din spital sa se facă pe baza aceloraşi tarife.

Tarifele serviciilor prestate de către operator (investigaţiile imagistice) vor fi negociate între prestator şi beneficiar, în concordanţă cu prevederile Normelor Metodologice ale CNAS, iar nivelul coplăţii va fi variabil în funcţie de categoria atribuită CDI.

Coplata ar trebui sa fie în medie de 5-25% din tariful prestaţiei, pe de o parte, pentru a filtra eventualele abuzuri şi pentru a uşura, pe de altă parte, presiunea asupra finanţatorului public. Atât in cazul spitalelor cât şi a unităţilor din ambulator coplata trebuie să fie suportată de pacient sau în cazul spitalelor, suportate din DRG. La nivel de spital trebuie rezervate bugete adecvate ca să se poată finanţa coplăţile în funcţie de complexitatea centrelor, respectiv serviciilor la care se apelează.

Pentru a motiva investitorii în dotarea cu echipamente noi şi complexe pot fi negociate cu organizatorul licitaţiei tarife speciale funcţie de complexitatea şi valoarea de utilizare a echipamentului. Aceste tarife vor fi prevăzute în caietul de sarcini al licitaţiei şi vor fi avizate odată cu acesta de ANIM.

5. Managementul privat al serviciilor imagistice publice  

În cazul în care în anumite spitale se va prefera înfiinţarea sau menţinerea CDI în proprietate de stat se va putea atribui managementul activităţii imagistice din spitalul respectiv unui operator privat potrivit unor criterii de performanţă definite de spitalul care administrează acel CDI, cu avizul ANIM.

Avantajul evident al acestei metode constă în performanţa managementului privat şi în capacitatea acestuia de a reduce cheltuielile şi de a aduce venituri suplimentare instituţiei publice.

6. Concesionarea şi închirierea spaţiilor din spitalele publice

În vederea aplicării propunerii noastre, spaţiile destinate desfăşurării acestor activităţi, în spitale de stat, pot fi atribuite prestatorilor privaţi de servicii imagistice, prin concesionare de la 15 la 25 de ani, contra unei redevenţe, sau prin închiriere de la 10 la 15 ani, în urma unor preselecţii şi licitaţii publice, organizate de spital, reglementate şi organizate conform legii, vizate de Autoritatea Naţionala pentru Imagistică Medicală, în baza criteriilor (caietului de sarcini) avizate şi aprobate de către Autoritate.

Licitaţiile s-ar putea desfăşura pe baza unor Caiete de sarcini construite pe următoarele criterii – propunere de “coeficienţi” :

În cazul în care aparatura existentă în spitale la momentul externalizării se poate utiliza, prestatorul privat selecţionat prin licitaţie o va putea cumpăra şi eventual upgrada, la nivelul tehnic cerut de procedurile imagistice de performanţă.

Prestatorul, selecţionat prin licitaţie, va cumpăra aparatura existenta la un preţ determinat din valoarea iniţiala de factură, diminuată cu raportul dintre perioada scursă de la data achiziţiei şi perioada de amortizare legală.

Se vor putea utiliza, în mod normal, echipamente reînnoite de către firmele producătoare şi cu garanţie tehnică. Costul echipamentelor noi grevează costurile serviciilor de imagistică cu peste 20% din totalul costurilor.

Din acest motiv este raţional ca în acele locaţii unde tehnologiile de vârf nu aduc nici un plus la calitatea investigaţiei, iar utilizarea în general este sub capacitatea maximă, să se folosească echipamente reînnoite (reuzinate) cu care se poate asigura o reducere semnificativă a costurilor.

De asemene,a nu trebuie pierdut din vedere că odată cu închirierea spaţiului se achita şi plata chiriei, ducând la obţinerea de venituri suplimentare în instituţia publică.

7. Privatizarea unităţilor de diagnostic imagistic

În situaţia în care se va intenţiona externalizarea, privatizarea, vânzarea de active, restructurarea unităţilor de diagnostic imagistic si laborator din structurile existente ale sistemului sanitar de stat, preselecţia operatorilor privaţi in vederea licitaţiilor va fi realizată în baza criteriilor (Caietului de sarcini) vizate de către Autoritatea Naţională pentru Imagistică Medicală, împreună cu reprezentanţi ai furnizorilor de servicii medicale şi ai CNAS, şi a calificării operatorilor.

Privatizarea serviciilor de diagnostic imagistic s-ar putea realiza în etape în perioada 2006-2008.

8. Avantaje ale sistemului Centrelor de diagnostic imagistic, ca interfaţa între ambulator şi spital

În modalitatea propusă de noi, de interfaţă între ambulator şi spital, se asigură eficientizarea activităţii ca urmare a exploatării la capacitate maximă, şi de calitate, a aparaturii. Aceasta are drept consecinţă şi reducerea semnificativă a costurilor de spitalizare prin asigurarea în ambulator a investigaţiilor de imagistică şi laborator.

Astfel, datorită consultării prealabile, în ambulator, a potenţialilor pacienţi ai spitalului, aceştia vor fi internaţi cu un diagnostic imagistic prescris fără a mai fi necesară repetarea investigaţiilor în spital, implicit reducându-se şi perioada de internare echivalentă duratei investigaţiilor şi cheltuielile aferente acestora.

În acest caz, internarea se va face cu investigaţiile efectuate, cerute fie de medicul care recomanda internarea, fie de medicul de garda - in caz de urgenta medico-chirurgicala.

Implicarea mai activă a sectorului medical privat în sistemul public de sănătate nu poate avea ca efect decât îmbunătăţirea serviciilor medicale spitaliceşti şi nu numai. Investitorul privat cu experienţă în domeniu are competenţa, dispune de tehnologia necesară (asigurată prin expertiza marilor producători de aparatură medicală) şi de fondurile necesare pentru a asigura un diagnostic la nivel european pacienţilor internaţi în sistemul public din România.

De asemenea, standardele de calitate, acreditările si certificările cerute de UE pentru diagnosticul imagistic şi laboratoare vor fi astfel atrase şi în sistemul public.

Eficienţa spitalelor va creşte pe principiul cost-eficienţă (controlul costurilor) ceea ce se va resimţi şi ca un stimulent pentru sistemul public în a aplica aceleaşi criterii de administrare în spitalele publice. Se va evita astfel « dublarea » neproductivă a serviciilor cu costuri ridicate precum CT, RMN etc., dar şi degrevarea sectorului public de investiţiile în achiziţionarea şi exploatarea acestor echipamente.

Atragerea unor surse alternative de finanţare (private) pentru reabilitarea spitalelor şi dotarea lor cu echipamente moderne , “raţionalizarea” serviciilor medicale şi creşterea flexibilităţii acestora pentru necesităţile de îngrijire ale populaţiei, la preţuri rezonabile, vor fi efecte ce vor putea fi cuantificate în termen scurt şi mediu după aplicarea acestor soluţii.

În loc de încheiere

Asociaţia Furnizorilor de Servicii Medicale de Diagnostic Imagistic (AFSMDI),asociaţie profesională non-profit recent înfiinţată, în care atât HIPERDIA SA este membru fondator, susţine, la rândul ei, realizarea unui Program Naţional al Serviciilor de Diagnostic Imagistic, reglementat de către o Autoritate Naţională pentru Imagistica Medicală, aflată în subordinea Ministrului Sănătăţii.

Aceste propuneri au fost înaintate ministrului Sănătăţii ca sugestii pentru o mai bună reglementare a domeniului imagisticii si radiologiei medicale in Romania.

Aşteptăm cu interes orice alte idei privind acest subiect.

Ing. Tiberiu ROTH
Director General
SC HIPERDIA SA